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送信先:プリザーブドフラワーギフト専門店:Amarantine(by Flower Shop 花野果)
FAXNo. 0261−85−4502

フラワーギフト   商品aF am-            商品名:              
個数         個 金額
(別途送料(箱代含む)として\800を頂いてます)
お支払い方法 郵便振替  銀行振込(+手数料)  代引き(+手数料:¥315)
(どれか1つにに○を付けてください)
お届け日  2010年     月     日(ご指定先へ宅配便でお届けします)
時間帯: 
 午前中  12-14時  14-16時  16-18時 18-20時 20-21時
ご用途 誕生日記念日お祝いお見舞い母の日入退社祝い
その他:
ご要望
色合いなど
例:パープル系で大人っぽく。など
メッセージ カードに記入して、フラワーギフトと一緒にお届けします。
ご依頼主
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ご請求先:(ご依頼主様と、お名前、ご住所、電話番号が異なる場合のみご記入下さい)
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